Santé et dépenses de santé en France et en Europe

La crise a en même temps constitué un formidable révélateur des lacunes des différents systèmes, de l’efficacité des différentes modalités d’organisation. En France notamment. La belle narration d’une France qui posséderait « l’un des meilleurs systèmes de santé au monde », coûteux certes, mais socialisé et performant, s’est soudain brisé devant la réalité de la prise en charge de la pandémie. Tout comme a explosé l’idée selon laquelle la gratuité française constituait une exception. Non la France n’a pas le monopole du cœur et de l’efficacité en la matière, loin sans faut.

Dépenses de santé : de faibles écarts en Europe

Cette croyance vient de la focalisation trompeuse sur les dépenses publiques. Oui, la France est bien en tête au côté du Danemark en matière de poids des dépenses publiques dédiées au secteur de la santé. Mais, le fait que le circuit de financement du système de santé transite par le budget de l’État, ne garantit pas que les moyens déployés soient supérieurs ou meilleurs qu’ailleurs, ni même que leur financement soit plus équitable. Elle provient aussi de la popularité de l’indicateur des dépenses courantes de santé rapporté au PIB. Là encore, la France est en proue du classement au côté de l’Allemagne, de la Suède ou du Japon. Mais à la vérité, les écarts entre pays sont faibles et la plupart des pays avancés se situent à proximité de 10% des dépenses nationales consacrées à la santé. Le sud est retardataire en la matière. Mais en raccourci, si la France consacre une part plus importante que les autres à la santé, et que le poids des dépenses publiques est plus élevé qu’ailleurs par rapport au PIB, cela fait de nous un pays de gratuité et d’accès égalitaire au système de soin. Et ailleurs, règne l’enfer d’un système privatisé dédié aux plus riches.

Des modes de financement différents

Les choses sont de fait plus compliquées. Si les masses consacrées à la santé sont finalement similaires entre grands pays, les modes de gestion et les circuits de financement divergent.

Avec en Europe, une large dominante de systèmes dits assurantiels, c’est-à-dire adossés à un système d’assurance obligatoire. Ces derniers sont le plus souvent publics, comme en France ou en Allemagne, financés par cotisations sociales assises sur les revenus d’activité ou par l’impôt (comme en Belgique notamment). Le système d’assurance peut être privé comme aux Pays-Bas, confié la gestion aux assureurs privés mis en concurrence. L’État intervient alors fortement pour garantir un haut niveau de solidarité et encadrer les règles de remboursement. Autrement dit, le sentiment de gratuité prévaut dans la plupart des pays européens. Le reste à charge est effectivement plus faible en France. Mais il demeure faible dans la plupart des économies européennes, à l’exception, de la Grèce, de l’Italie ou du Portugal.

Précisément, les pays du sud de l’Europe, comme ceux du Nord, se sont calés sur le modèle britannique. L’État assure un service national de santé financé par l’impôt. Les administrations centrales ou locales financent la majorité des dépenses courantes de santé. Le parcours de soins, gratuit également, est alors très encadré. La référence en la matière est ici le système national de soins (NHS) britannique qui fournit l'essentiel des soins depuis la médecine générale jusqu’aux soins de longue durée en passant par les soins dentaires. Avec les files d’attente que l’on connaît, lorsque le système est appauvri, et avec le risque que se développe un système privé parallèle dédié aux plus riches. Autrement dit un système à double vitesse. C’est le cas dans le sud de l’Europe.

Le statut des salariés et le mode de gestion du système hospitalier varient aussi d’un pays à l’autre. L’État peut être employeur direct, mais il peut, comme en Allemagne ou aux Pays-Bas, opérer des transferts sur les opérateurs privés. Bref, les masses financières, nous disent peu sur la réalité des moyens et des structures mobilisées.

Et c’est bien ce qu’a révélé la Covid dans le cas français. Outre les problèmes de stock de précautions, du manque d’appareils d’assistance respiratoire au regard de l’Allemagne, les défaillances de moyen ont éclaté au grand jour. Les dépenses de santé sont certes importantes en France, et socialisées. Mais lorsque l’on rapporte l’ensemble du personnel de santé à la population, le nombre de médecins en exercice à la population ou le nombre de lits pour soins aigus, la question de la bonne allocation des ressources est manifeste.

Bref, l’autosatisfaction n’est plus de mise et il est clair que ces enjeux de structures, qui ne sont pas que des questions de sous, vont occuper une place centrale dans le débat politique dans les années à venir.