Décrypter les causes des défaillances et catastrophes : le modèle du fromage suisse !

Comment le fromage suisse peut-il aider à mieux expliquer et donc prévenir des accidents aussi graves que celui de la centrale de Tchernobyl ou l’explosion de la navette Challenger?

Le fromage suisse, avec ses trous, est en effet le modèle qu’a conçu le professeur James Reason, de l’université de Manchester, à la fin des années 80 pour mieux expliquer le rôle des décisions prises par les dirigeants d’entreprise en matière de sécurité.
Ce modèle a été depuis, largement appliqué à d’autres types d’accidents comme les erreurs médicales, des fraudes financière d’envergure, ou,  plus récemment la lutte contre la pandémie du Covid 19.

Il permet en effet de comprendre l’enchainement des évènements qui amènent à une catastrophe.

On regarde souvent un accident comme étant un évènement isolé et provoqué par une seule personne, le modèle du fromage suisse part du principe que l’accident est la résultante de plusieurs facteurs qui se sont combinés pour créer une « trajectoire d’accident ».

Trajectoire qui peut remonter à des années, voire des décennies, et qui implique des individus bien au-delà des premières personnes.

Pour bien comprendre, chaque tranche de fromage représente une composante d’une organisation, de la plus haute sphère à la plus basique. Les trous correspondent aux erreurs humaines qui ont été commises et aux problèmes techniques qui sont survenus.

Le principe est que toutes les erreurs, qu’elles aient été commises sciemment ou non, qu’elles soient celles des personnes en première ligne ou les plus éloignées doivent être prises en compte pour comprendre la trajectoire d’accident.
Les erreurs anciennes ou moins visibles prises dans de hautes sphères pouvant peser autant, voire plus que le geste qui a occasionné l’accident.

Réduire des effectifs, couper dans des budgets, vouloir accélérer les échéances … font partie de ces erreurs dites « latentes » qui peuvent conduire à la catastrophe.

Ainsi, le crash d’un avion peut être facilement imputé au pilote, mais si on mène l’enquête, on se rend compte que la politique de la compagnie aérienne d’exiger que les vols soient effectuer au détriment des temps de repos ou malgré de mauvaises conditions climatiques est à l’origine de la mauvaise décision de prendre les airs.

C’est ce qu’on a mis en lumière lors de l’explosion de Challenger ou des fraudes financières comme les subprimes.
L’objectif est bien sûr d’éviter que les trous soient alignés.

Ainsi, des médecins ont appliqué le modèle du fromage suisse à la lutte contre le covid. Plus on applique des mesures protectrices, plus on a une chance d’être protégé car on lutte ainsi contre la trajectoire de l’accident. Le virologiste néo-zélandais Ian M. Mackay explique :

"Aucune mesure de prévention que nous essayons de mettre en œuvre pour lutter contre la pandémie ne fonctionne à 100%", mais quand "nous commençons à mettre ensemble différentes couches (mesures), nous créons une barrière pour prévenir ce risque". Aucune protection n’est parfaite comme le montre les trous dans le fromage. Le masque, l’éloignement physique, le renouvellement de l’air, la vaccination ….ont tous leurs failles, mais en les additionnant, la protection peut être bien meilleure.

Pour les spécialistes, le modèle du fromage suisse est celui de l’Emmental car il est bien connu que le vrai gruyère suisse n’a pas de trous ! Ce qui est une autre histoire …